Sıcak Çarpması

Özet

   Sıcak çarpması sistemik bir inflamatuar yanıtın eşlik ettiği, multiorgan yetmezliği ve sıklıkla ölüme neden olan hipertermidir. En önemli belirti terlemenin eşlik ettiği veye etmediği, > 40°C ateş ve bilinç değişikliğidir. Tanı klinik olarak konulur. Tedavi hızla soğutma, intravenöz sıvı replasmanı ve etkilenen organların desteklenmesi ve korunmasından oluşur. 

  Sıcak çarpması vücut ısısını dengeleyen kompansatuar mekanizmaların başarısız olması sonucu vücut ısısının artmasıyla oluşur. İnflamatuar sitokinler aktive olarak multplorgan yetmezliği gelişebilir. Gastrointestinal floradan gelen endotoksinler de önemli bir rol oynayabilir. Organ disfonksiyonu santral sinir sistemi, kas iskelet sistemi (rabdomiyoliz), karaciğer, böbrek, akciğer ve kalpte ortaya çıkabilir. Koagülasyon kaskatı aktive olarak bazen hiperkalemi, hipoglisemi ve Dissemine intravasküler koagülasyon (DIC) neden olabilir. Sıcak çarpması 2 varyanta ayrılır:

-Klasik sıcak çarpması 

-Ağır eforla ilişkili sıcak çarpması

Klasik sıcak çarpması gelişmesi için 2-3 gün maaruziyet gerekir. Yaz sıcaklarında genellikle klimasız ortamda yeterli sıvı tüketemeyen ve çoğunlukla hareketsiz olan yaşlı insanlarda görülür. Özellikle camları kapalıyken sıcak arabalarda bırakılan çocuklarda hızla ortaya çıkabilir.

Ağır efora bağlı sıcak çarpması sağlıklı aktif insanlarda (fabrika çalışanı, asker, sporcu, tarım işçisi vs.) aniden ortaya çıkabilir. Bu genç sporcularda ikinci en sık ölüm nedenidir. Sıcak ortamda yoğun efor, çalışanlarda vücudun düzenleyemeyeceği ani ısı yüküne neden olur. Ramdomiyoloz çok sıktır ve buna genellikle böbrek yetmezliği ve koagülopati eşlik eder. Sıcağa bağlı bitkinlik sıcak çarpmasına ilerleyebilir ve zihinsel durumla beraber nörolojik fonksiyon bozuklukları ortaya çıkabilir.

Hipermetabolik bir durum yaratan bazı ilaçların (örneğin; Kokain, Amfetamin, Fensiklidin, MOA inhibitörleri) alınması sonrasında sıcak çarpması ortaya çıkabilir. Genellikle doz aşımı gerekli olup efor ve çevre koşulları buna katkı sağlar.

Malign hipertermi genetik olarak yatkın olan hastalarda bazı anesteziklerle tetiklenebilir. Antipsikotik ilaç kullanan hastalarda nöroleptik malign sendrom gelişebilir. Bu durum hayatı tehdit edicidir.

Semptom ve bulgular

Konfüsyon veya tuhaf davranışlardan deliryuma, nöbetlere ve komaya kadar uzanan merkezi sinir sistemi (MSS) bozuklukları, sıcak çarpmasının ayırt edici özellikleridir. Ataksi erken bir belirti olabilir. İstirahat halinde bile taşikardi ve taşipne yaygındır. Terleme mevcut olabilir veya olmayabilir. Ateş 40 derece üzeridir.

Tanı 

• İç vücut ısısı ölçümü dahil tam klinik değerlendirme 
• Organ disfonksiyonu saptanması için laboratuvar testleri
• Tanı genellikle egzersiz ve ısı öyküsünden sonra ortaya çıkar.
• MSS disfonksiyonları
• >40°C ateş 

Sıcak çarpması tanısı şüpheli olduğunda, MSS disfonksiyonuna ve hipertermiye neden olabilecek diğer bozukluklar düşünülmelidir. Bu hastalıklar şunları içerir:

• Akut enfeksiyonlar (örn. sepsis, sıtma, menenjit, toksik şok sendromu)
• Medikal terapi
• Nöroleptik Malign Sendrom
• Serotonin sendromu
• Status epileptikus (interiktal)
• SVO
• Hipertiroid Krizi

Laboratuvar testleri, organ fonksiyonunu değerlendirmek için tam kan sayımı, protrombin zamanı (PT), kısmi tromboplastin zamanı (aPTT), elektrolitler, üre, kreatinin, kalsiyum, kreatin kinaz (CK) ve karaciğer profilini içerir. İdrar sondası takılarak hem idrar varlığı ve çıkış miktarı takip edilebir hem de tetkik yapılarak hematüri değerlendirilebilir. İlaç ve narkotik maddeleri belirlemek için idrar tahlili yararlı olabilir. İç vücut ısısı genellikle rektum, özofagus veya idrar kesesinden takip edilmesi önerilir.

Prognoz

Mortalite ve morbitite oranı yüksek olmakla beraber,; yaşa, altta yatan hastalıklar, maksimum sıcaklığa ve hepsinden önemlisi hipertermi süresi ve soğutma hızına bağlıdır. Hızlı ve efektif tedavi olmaksızın ölüm oranı %80 dir. Tedaviden bağımsız olarak hayatta kalanların yaklaşık %20 sinde kalıcı beyin hasarı oluşur. Bazı hastalarda böbrek yetmezliği devam eder ve haftalarca vücut ısısı kararsız olabilir.

Tedavi

Klasik sıcak çarpması ve ağır efor bağlı sıcak çarpması benzer şekilde tedavi edilir. Tanının hızlı konulması etkili ve agresif soğutmanın önemi ne kadar vurgulansa azdır.

Soğutma tekniği 

Başlıca soğutma teknikleri Soğuk suya daldırma ve Buharlaşmayla (Evoparatif) soğutmadır.

Soğuk su dalışı en düşük ölüm ve hastalıkla sonuçlanması nedeniyle tercih edilen yöntemdir. Büyük soğutma küvetleri genellikle futbol ve atletizm yarışları gibi açık hava etkinliklerinde kullanılır. Tıbbı yardıma uzak hastalar serin bir gölete veya nehre dalabilirler. Soğuk suya daldırma acil servislerde ekipman varlığında ve hasta yeterince stabil (örn. Entübasyon gerekli değil, nöbet yok vs.) olduğu durumlarda uygulanabilir. Soğutma sırasındaki ısı kaybı oranı vazokonstriksiyon ve titreme ile azaltılabilir. Titremeler bir benzodiazepin (örn. diazepam 5 mg veya lorazepam 2 ila 4 mg IV ve gerektiğinde ek dozlar) veya 25 ila 50 mg IV klorpromazin verilerek azaltılabilir.

Buharlaşmayla (Evaporatif) soğutma ortam kuru ve hastanın periferik dolaşımı (kardiyak output) yeterli olduğunda daha iyi etkili olur. Yüksek nemli havanın olduğu ortamlarda ve hasta derin şok durumundaysa derin soğuk suya daldırma yapılmalıdır. Evaporatif soğutma hastayı havalandırırken üzerine ılık su serpme veya fışkırtmayla yapılır. Evaporatif soğutma soğuk su yerine ılık su ile yapıldığında daha etkilidir. Ilık su cilt-hava buhar basınç gradyentini en üst düzeye çıkarır ayrıca vazokonstrüksiyon ve titremeyi en aza indirir. Özel tasarlanmış bazı soğutma cihazlarında hasta bir ağ üzerine çıplak olarak yatar alttan ve üsten 15 derecelik soğuk su hastanın üzerine fışkırtılır. Ventilatörler hastaya 45-48 dereceye kadar ısıtılmış havayı vücudun etrafında dolaşması sağlanır. Bu yöntem sayesinde 60 dk içinde soğutma sağlanır. Bununla birlikte buz torbası hastanın boyun, koltuk altı ve kasık bölgesine veya kılsız deri bölgelerine (örn; el içi, ayak tabanı veya yanaklar) uygulanabilir ama bu tek soğutma yöntemi olarak uygun değildir.

Diğer önemli tedbirler

Reanimasyon yapılırken soğutma devam etmelidir. Sıklıkla kusma ve nöbet geçiren bilinç bozukluğu olan hastalarda aspirasyonu önlemek için entübasyon ve ventilasyon gerekebilir. Sıcak çarpması metabolik talepleri artırdığı için oksijen verilir. Hasta yoğun bakıma alınarak %0,9 Nacl ile hidrasyona devam edilir. Vücut sıcaklığını düşürmek için 4 dereceye soğutulmuş 1-2 litre %0,9 Nacl faydalı olur. Sıvı defisiti 1-2 litre olabileceği için hastanın arteriyel kan basıncı, venöz basınç ve idrar çıkışı takip edilerek ek IV bolus yapılmalıdır. Aşırı sıvı yüklenmesi sıcak çarpmasının neden olduğu böbrek yetmezliği durumunda akciğer ödemine ilerleyebilir.

Organ disfonksiyonları ve rabdomiyoliz tedavi edilir. Enjektabl bir benzodiazepin (lorazepam veya diazepam) ajitasyonu ve nöbetleri önlemek için agresif bir şekilde kullanılabilir.

Dissemine intravasküler koagülasyon durumunda trombosit ve taze donmuş plazma faydalı olur. Miyoglobinüri mevcutsa, idrar çıkışını ≥ 0,5 mL/kg/saat olarak sürdürmek için yeterli sıvı verilmesi ve idrarı alkalileştirmek için intravenöz sodyum bikarbonat verilmesi nefrotoksisiteyi önlemeye veya en aza indirmeye yardımcı olabilir. İntravenöz kalsiyum hiperkalemik kardiyotoksisiteyi tedavi etmek için kullanılabilir. Hipotansiyonu tedavi etmek için kullanılan vazokonstriktörler dermal kan akışını azaltabilir ve ısı kaybını azaltabilir. Yoğun bakımda vazokonstriktörler kullanıldığında, Pulmoner Arter Wedge Basıncını izlemek için pulmoner arter kateterleri kullanılabilir. Katekolaminler (adrenalin, norepinefrin ve dopamin) ısı üretimini artırabilir. Bazı durumlarda hemodiyaliz gerekebilir. Ateş düşürücüler (örn. parasetamol) etkisizdir ve böbrek hasarına katkıda bulunabilirler. Dantrolen, anestezi kaynaklı habis hipertermiyi tedavi etmek için kullanılır, ancak diğer nedenlere bağlı şiddetli hipertermide hiçbir yararı gösterilmemiştir.

Önemli noktalar

-Sıcak çarpması vücut ısısını dağıtan mekanizmaların arızalanması, MSS disfonksiyonunun varlığı ve sıcaklığın > 40°C olmasıyla ısı bitkinliğinden farklıdır.

-Bilinç bozukluğu olan ateşli hastalarda sıcak bitkinliği tanısı net değilse, enfeksiyon, zehirlenme, tirotoksik kriz, inme, nöbetler (interiktal), nöroleptik malign sendrom ve serotonin sendromu gibi çeşitli diğer bozuklukları düşünün.

-Hızlı tanınmalı ve etkili, agresif soğutma son derece önemlidir.

-Mümkünse soğuk suya daldırma kullanın.

-Buharlaşmalı soğutma da etkili olabilir, ancak kuru bir ortam ve yeterli periferik kan akışı gerektirir; ılık (soğuk değil) su ve vantilatör kullanın.

-Hastaları yakından izleyin (sıvı durumu dahil) ve agresif destekleyici bakım sağlayın.